JORNAL DO GUMA
A
2ª seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu, por sua maioria, pela
taxatividade do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar
(ANS), ou seja, definiu que as operadoras de planos de saúde não são obrigadas
a cobrir o que não está no referido rol.
Em
regra, a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com
tratamento não constante do rol da ANS, se existe, para a cura do paciente –
outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol.
Como
exceção, não havendo tratamento substituto ou, ainda, caso os procedimentos do
rol sejam esgotados, poderá haver cobertura do tratamento indicado pelo médico
ou odontólogo assistente, desde que algumas condições específicas sejam
cumpridas.
Muito
se discute sobre a autonomia do médico/odontólogo nas indicações de tratamento,
tendo em vista que esta não pode sofrer interferências externas, sobretudo de
operadoras de planos de saúde ou mesmo de órgãos reguladores.
Por
outro lado, as operadoras de planos de saúde são responsáveis até que limite
(financeiro)? A vida e a saúde são mensuráveis ou devemos, também, levar em
conta o mutualismo que rege os contratos?
Sabemos
que, a partir de agora, faz-se mais necessário o estudo e conhecimento da área
de saúde privada, com a profundidade merecida, tanto pelos advogados que
militam no mercado, como pelo Poder Judiciário. Também é importante a
participação das instituições, como a Ordem dos Advogados do Brasil (OAB), na
interface com outras entidades que são partícipes na construção de
entendimentos, pois entre as exceções para cobertura de procedimentos fora
do rol será levado em consideração as recomendações de órgãos técnicos de
renomes nacionais, como a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no
Sistema Único de Saúde (Conitec) e o Núcleo de Apoio Técnico do Poder
Judiciário (Natjus).
Ainda restou referendado no entendimento da referida Corte, nos casos de exceção à adoção da taxatividade do rol, a necessidade de diálogo interinstitucional dos magistrados com técnicos especialistas na área de saúde, bem como de comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências. Fora as exceções, a regra será pela taxatividade do rol.
*Juliana
Hasse é presidente da Comissão de Direito Médico e de Saúde da OAB SP.